ご紹介や初診の際に使用するフォームのダウンロードが出来ます。

ご紹介

　紹介フォームをご記入の上FAXかメールで事前にお送り頂けると飼い主様の問い合わせにスムーズに対応出来ます。

病院様用紹介フォーム

　眼科症例をご紹介頂くにあたり、診察後に診療報告書をお送りするので、貴院の住所等の基本情報の記載をお願い致します。
　診断の一助になりますので、これまでの治療経過を詳細に記載して下さい。また眼科とは関係ないと思われる既往症についても、簡単で良いので記載をお願い致します。
　直近の眼科以外の色々な検査結果も併せてお送り頂くか、飼い主様にお預け頂ければと思います。
　当院のFAX番号とメールアドレスはフォームの下に記載してあります。
　また飼い主様には、来院頂く日時を事前にお電話にて連絡頂くようお伝えください。

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初診の飼い主様

初診フォーム

　眼科での初診に限らず初めて当院にご来院頂く飼い主様全てにご利用頂けます。
　既に当院にカルテのある飼い主様であっても、新しい病気や別の子をお連れになる際にはご利用下さい。
　あわせて他院で今までに行った検査結果や今投薬中のお薬は全てお持ち下さい。
　眼科受診の方は、ご来院希望日が決まりましたら、事前にお電話でご連絡いただたき院長の在不在を確認して下さい。